Cortisol uitgebreid: het bijnierpanel dat wij niet verkopen

De combinatie cortisol + ACTH + DHEA-S is niet toevallig. Het is vrijwel exact het panel dat onder namen als "adrenal stress index" of "bijnierpanel" wordt verkocht om "bijnieruitputting" aan te tonen.

Die aandoening bestaat niet. De term is in 1998 bedacht door een chiropractor. Een systematische review uit 2016 doorzocht 3.470 publicaties, hield er 58 over, en vond geen enkele onderbouwing. Bij de meeste vermoeide deelnemers waren de cortisolmetingen gewoon normaal. De Endocrine Society: er is geen wetenschappelijk bewijs voor, en er bestaat geen test die het kan aantonen.

De internationale richtlijn is bovendien expliciet over ACTH. Dezelfde zin die een willekeurige cortisolbepaling afraadt, raadt ook een willekeurige ACTH-bepaling af. ACTH hoort pas thuis in het verhaal nádat een arts langs de juiste weg heeft vastgesteld dat er echt iets met je cortisol aan de hand is. Als losse waarde, zonder die voorgeschiedenis, is het niet te interpreteren.

En de DUTCH-test dan? Die komt vrijwel altijd langs zodra je hierover leest, want de DUTCH-test (Dried Urine Test for Comprehensive Hormones) wordt juist aan vrouwen aangeboden, meestal met cortisol en "hormoonbalans" als lokkertje. Eerlijk over wat we weten: élk gepubliceerd validatieonderzoek naar de DUTCH-test is geschreven én gefinancierd door Precision Analytical Inc., het bedrijf dat de test verkoopt. In de belangenverklaring van die publicaties staat Mark Newman vermeld als oprichter, president en eigenaar van dat bedrijf. Daar komt bij dat die studies maar één ding onderzoeken: analytische overeenkomst, oftewel of gedroogde urine ongeveer hetzelfde getal oplevert als vloeibare urine. Ze onderzoeken nergens of die uitslag ook maar iets diagnosticeert. Onafhankelijke klinische validatie bestaat niet. Niemand heeft dus aangetoond dat je er een beslissing op kunt baseren, en dat is precies wat je van een test zou willen weten.

Begin bij de basis, want die beslist alles. Cortisol schommelt enorm, ook bij gezonde mensen die niets bijzonders doen. De reference change value vertelt hoeveel een waarde moet veranderen voordat je met 95% zekerheid kunt zeggen dat er écht iets veranderd is. Voor cortisol in bloed is dat ongeveer 47%; voor speekselcortisol loopt dat op tot 96 à 245%. Je cortisol moet dus ruwweg verdubbelen voordat iemand kan vaststellen dat er überhaupt iets veranderd is. Alles daaronder is ruis.

En daar komt bij jou nog iets bovenop. Cortisol zwemt niet los rond in je bloed: het grootste deel zit vast aan een transporteiwit, cortisol-bindend globuline (CBG). Alleen het kleine, vrije deel doet echt iets. Een bloedtest meet het totale cortisol, gebonden plus vrij bij elkaar.

Oestrogeen dat je slikt, zoals in de combinatiepil en in sommige hormoontherapie in tabletvorm, zet je lever aan om meer CBG te maken. Meer transporteiwit betekent meer gebonden cortisol en dus een hoger totaal, terwijl het vrije, werkzame cortisol nauwelijks verandert. Het getal gaat omhoog, het hormoon dat het werk doet niet. Er is niets mis met jou; er is iets mis met wat de test meet.

Dat effect is fors. De richtlijn van de Endocrine Society schrijft dat fout-positieve uitslagen op de nachtelijke dexamethason-suppressietest voorkomen bij 50% van de vrouwen die de pil gebruiken. In een kleine Nederlandse studie (Vastbinder, 2016) onderdrukte het cortisol bij acht van de dertien gezonde vrijwilligsters die de pil gebruikten niet op die test, ruim 61%. Gezonde vrouwen. Een test die "afwijkend" zei.

De richtlijn adviseert daarom oestrogeen ongeveer zes weken vóór de test af te bouwen. Lees dat goed: dat is een beslissing van jou en je arts samen. Wij zullen je nóóit adviseren je anticonceptie te stoppen om een net meetgetal te krijgen; dat is niet aan een webshop. We vertellen het je zodat je begrijpt waarom wij je dit panel niet aansmeren.

Bij zwangerschap speelt iets anders: dan stijgt cortisol wél echt. De vrije cortisoluitscheiding in de urine kan richting het einde van de zwangerschap tot driemaal zo hoog liggen, en overlapt met de waarden die je bij een echt syndroom van Cushing ziet. Buiten gespecialiseerde zorg is zo'n uitslag niet te beoordelen. Ook DHEA-S wordt door hormonale anticonceptie beïnvloed. Van de drie waarden in dit panel zijn er bij een pilgebruikster dus twee vertekend, en de derde (ACTH) is zonder de rest sowieso betekenisloos.

Het klinkt logisch: als één waarde het niet zeker weet, meet er dan drie. Maar zo werkt het niet, en de cijfers zijn ondubbelzinnig.

Referentiewaarden worden meestal zo gekozen dat de middelste 95% van de gezonde mensen erbinnen valt. Dat betekent dat elke bepaling bij een gezond persoon ongeveer 5% kans heeft op een "afwijkende" uitslag die niets betekent. Bij vijf bepalingen is die kans opgelopen tot ongeveer 23%. De Nederlandse eerstelijnsrichtlijn rekent dat zelf voor, en trekt de conclusie dat je bij vage klachten juist zo weinig mogelijk moet aanvragen.

Dat is geen theorie. Een Nederlandse gerandomiseerde studie onder mensen met onverklaarde moeheid vergeleek een kort bloedpakket met een uitgebreid pakket:

• kort pakket: 6,4% terechte vondsten, 22,0% fout-positief
• uitgebreid pakket: 7,5% terechte vondsten, 55,5% fout-positief

Je koopt 1,1 procentpunt meer waarheid af met 33,5 procentpunt meer vals alarm. Het panel is dus niet neutraal: het maakt je situatie actief onduidelijker.

Dan de rekensom die alles beslist. De ziektes waar dit panel naar zou zoeken zijn buitengewoon zeldzaam. Het syndroom van Cushing komt in Europees bevolkingsonderzoek voor bij ongeveer 2 tot 3 mensen per miljoen per jaar. De ziekte van Addison bij ongeveer 100 tot 140 per miljoen. Reken dat door voor iemand zonder de specifieke verschijnselen waar een arts naar kijkt, en de uitkomst is genadeloos: van alle "afwijkende" uitslagen in zo'n groep is de overgrote meerderheid vals alarm. Niet een beetje. Vrijwel allemaal. En bij pilgebruiksters is die kans op vals alarm nog eens fors groter, om precies de reden hierboven.

Vals alarm is niet gratis. Een afwijkende cortisoluitslag leidt vaak tot beeldvorming van de bijnieren. Bij ongeveer 3% van de mensen boven de 50, oplopend tot 10% boven de 80, wordt daarbij toevallig een goedaardig knobbeltje op de bijnier gezien dat er niets mee te maken heeft. Dat moet dan weer worden uitgezocht. Zo begint een keten van onderzoeken, ongerustheid en kosten, die begon met een test die je nooit had hoeven doen.

Nog iets om te weten: onderzoek laat zien dat testen bij een lage kans op ziekte je ook niet geruststelt. De ongerustheid en de klachten blijven, de test verandert daar weinig aan. "Voor de zekerheid toch even meten" levert die zekerheid in de praktijk niet op.

Kom je hier vanwege moeheid, slecht slapen, gewichtstoename of het gevoel opgebrand te zijn, dan is dit het eerlijke antwoord.

Bij aanhoudende moeheid begint de Nederlandse eerstelijnsrichtlijn met een kort rijtje, en juist de kortheid is het punt:

• Hemoglobine, en bij afwijking je ijzervoorraad via ferritine. Bij vrouwen die menstrueren is een leeggelopen ijzervoorraad door hevig bloedverlies een van de meest gemiste verklaringen voor moeheid
• CRP, een ontstekingswaarde
• Nuchtere glucose
• TSH, je schildklier. Schildklieraandoeningen komen bij vrouwen veel vaker voor dan bij mannen, en dit is wél een veelvoorkomende en goed behandelbare oorzaak van moeheid

Bij mensen die zich met moeheid bij de huisarts melden blijkt uiteindelijk ongeveer 4% een ernstige lichamelijke ziekte te hebben. De grootste categorieën zijn klachten van het bewegingsapparaat, infecties en psychische of sociale oorzaken. Bij ruim de helft wordt na een jaar geen lichamelijke verklaring gevonden.

Voel je je opgebrand, dan is er geen bloedwaarde die dat aantoont. Burn-out is een klinische diagnose die je huisarts stelt op basis van jouw verhaal, en de Nederlandse richtlijn zegt over aanvullend onderzoek letterlijk: "niet geïndiceerd". Wat wel werkt is dagstructuur, gedoseerd herstel en het aanpakken van de oorzaak, samen met je huisarts of bedrijfsarts. Dat kost je hier niets, en het is het enige wat je echt verder helpt.

Om misverstanden te voorkomen: bijnierziekten bestaan, ze zijn ernstig, en ze worden soms te laat herkend. Wij zeggen niet dat je klachten niet echt zijn. Ze zijn echt. Alleen is dit panel niet het antwoord erop.

De weg ernaartoe loopt via je huisarts, niet via een panel dat je zelf uitkiest. Een arts kijkt naar specifieke verschijnselen en kiest dan de juiste test: twee speekselmetingen laat op de avond, twee 24-uurs urineverzamelingen, een dexamethason-suppressietest, of een ACTH-stimulatietest. Voor een diagnose zijn bovendien twee afwijkende metingen nodig, en verwijzing naar een endocrinoloog. Vertel je arts daarbij altijd of je anticonceptie met oestrogeen gebruikt, hormoontherapie slikt of zwanger bent: dat verandert hoe je uitslag gelezen moet worden.

Heeft je arts specifiek om cortisol gevraagd, dan kun je de losse cortisoltest bij ons laten doen. Vraagt hij of zij om ACTH of DHEA-S, dan hoort die bepaling thuis in de aanvraag van je arts, niet in een panel dat je zelf samenstelt.

Wij vinden dat je moet kunnen nakijken waarop wij ons baseren.

• Nieman LK e.a. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. PMID 18334580. (Raadt een willekeurige cortisol- én ACTH-bepaling expliciet af. Bevat ook: "false-positive rates for the overnight DST are seen in 50% of women taking the oral contraceptive pill", het advies oestrogeen circa zes weken voor de test af te bouwen, en de tot driemaal verhoogde vrije cortisoluitscheiding in de urine tijdens de zwangerschap.)
• Vastbinder M e.a. The influence of oral contraceptives on overnight 1 mg dexamethasone suppression test. Neth J Med. 2016;74(4):158-61. PMID 27185774. (Bij acht van de dertien gezonde vrijwilligsters die de pil gebruikten, ruim 61%, onderdrukte het cortisol niet.)
• Bornstein SR e.a. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. PMID 26760044.
• Cadegiani FA, Kater CE. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016;16(1):48. PMID 27557747.
• Koch H e.a. Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Br J Gen Pract. 2009;59(561):e93-100. PMID 19341544. (Kort pakket 6,4% terechte vondsten bij 22,0% fout-positief; uitgebreid pakket 7,5% bij 55,5%.)
• Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16. PMID 23440131.
• Fassnacht M e.a. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. PMID 37318239.
• DUTCH-test: de gepubliceerde validatiestudies zijn geschreven en gefinancierd door Precision Analytical Inc., de fabrikant. De belangenverklaring vermeldt Mark Newman als oprichter, president en eigenaar. De studies tonen analytische overeenkomst tussen gedroogde en vloeibare urine aan, geen klinische bruikbaarheid. Onafhankelijke klinische validatie ontbreekt.
• NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek, hoofdstuk Algemeen onderzoek. NHG-Standaard Overspanning en burn-out (M110).