Cortisoltest: wat een cortisolmeting bij jou wel en niet kan zeggen

Cortisol is een hormoon dat je bijnieren aanmaken. Het helpt je bloedsuiker op peil houden, regelt mee hoe je lichaam op belasting reageert en volgt een sterk dagritme: hoog in de vroege ochtend, laag rond middernacht.

Cortisol meten is een echte, erkende test. Artsen gebruiken hem om twee zeldzame aandoeningen op te sporen: het syndroom van Cushing (te veel cortisol) en bijnierschorsinsufficiëntie, oftewel de ziekte van Addison (te weinig cortisol). Dat zijn serieuze ziektes en de test is daarvoor onmisbaar. Wij zeggen dus nadrukkelijk niet dat cortisol meten onzin is.

Maar kijk eens hoe die test er dan uitziet. De internationale richtlijn van de Endocrine Society schrijft voor: twee speekselmetingen laat op de avond, twee 24-uurs urineverzamelingen, of een dexamethason-suppressietest waarbij je de avond ervoor een tablet slikt. Geen van die tests is een bloedafname waar je zomaar even binnenloopt. Voor de ziekte van Addison is een ochtendbloedafname tussen 06:00 en 10:00 wel een eerste stap, maar alleen samen met ACTH, en alleen als een arts de ziekte al vermoedt.

Dit is het kernprobleem, en het is rekenwerk, geen mening.

Cortisol schommelt enorm, ook bij gezonde mensen die niets bijzonders doen. In de klinische chemie wordt dat uitgedrukt in de reference change value: hoeveel een waarde moet veranderen voordat je met 95% zekerheid kunt zeggen dat er écht iets veranderd is. Voor cortisol in bloed is dat ongeveer 47%. Voor speekselcortisol loopt dat op tot 96 à 245%, afhankelijk van het moment van de dag.

Anders gezegd: je cortisol moet ongeveer verdubbelen voordat iemand kan vaststellen dat er überhaupt iets veranderd is. Alles daaronder is ruis. Wij zouden je twee keer kunnen prikken met een uur ertussen en twee getallen kunnen krijgen die tientallen procenten uiteenlopen, allebei volkomen normaal, allebei zonder betekenis.

Daar komt bij dat de dingen die je gemeten cortisol verschuiven precies de dingen zijn die veel vrouwen meebrengen:

• een verstoord slaapritme, of dat nu komt door nachtdiensten, een kind dat wakker wordt, of nachtelijk zweten in de overgang: het dagritme waar de test volledig op leunt gaat dan onderuit
• de prik zelf: spanning rond de bloedafname verhoogt je cortisol op het moment van meten
• anticonceptie met oestrogeen en zwangerschap, en dat is een verhaal apart. Dat leggen we hieronder uit, want het is de belangrijkste reden dat wij deze test bij jou afraden

Cortisol zwemt niet los rond in je bloed. Het grootste deel zit vastgeplakt aan een transporteiwit, cortisol-bindend globuline (CBG). Alleen het kleine, vrije deel doet daadwerkelijk iets in je lichaam. Een gewone bloedtest meet het totale cortisol: het gebonden deel plus het vrije deel bij elkaar.

Oestrogeen dat je slikt, zoals in de combinatiepil en in sommige vormen van hormoontherapie in tabletvorm, zet je lever aan om méér CBG te maken. Meer transporteiwit betekent meer gebonden cortisol, en dus een hoger totaal. Maar het vrije, werkzame cortisol verandert daarbij nauwelijks. Lees dat nog even rustig terug, want het is het hele punt: het getal gaat omhoog, het hormoon dat het werk doet niet. Er is niets mis met jou. Er is iets mis met wat de test meet.

Hoe groot dat effect is, is geen detail. De richtlijn van de Endocrine Society schrijft letterlijk dat fout-positieve uitslagen op de nachtelijke dexamethason-suppressietest voorkomen bij 50% van de vrouwen die de pil gebruiken. Een kleine Nederlandse studie (Vastbinder, 2016) keek naar dertien gezonde vrijwilligsters die de pil slikten, en bij acht van hen, ruim 61%, onderdrukte het cortisol niet op de test die juist bedoeld is om het syndroom van Cushing uit te sluiten. Deze vrouwen waren gezond. De test dacht van niet.

Zet dat naast elkaar. De vrouwen die het vaakst op een "stresshormoontest" uitkomen, zijn vaak vrouwen die de pil gebruiken, zwanger zijn, met PCOS te maken hebben of in de overgang slecht slapen. Dat is precies de groep bij wie de uitslag niet te interpreteren valt. Wij zouden je dan geld vragen voor een getal waarvan wij vooraf al weten dat niemand het kan lezen. Dat willen we niet.

De richtlijn heeft daar wel een oplossing voor: oestrogeen ongeveer zes weken vóór de test afbouwen. Lees hier goed mee: dat is een beslissing van jou en je arts samen, niet van een webshop. Wij gaan je nooit adviseren je anticonceptie te stoppen om een mooier meetgetal te krijgen. We vertellen je dit zodat je weet waarom wij je hier geen test aansmeren, en zodat je het gesprek met je huisarts goed kunt voeren.

En dan zwangerschap. Daarbij stijgt cortisol wél echt, en flink: in de urine kan de vrije cortisoluitscheiding richting het einde van de zwangerschap tot driemaal zo hoog liggen, en die waarden overlappen met wat je bij een echt syndroom van Cushing ziet. Een cortisoluitslag tijdens de zwangerschap is buiten gespecialiseerde zorg dus eigenlijk niet te beoordelen.

De meeste mensen die een cortisoltest zoeken, zijn onderweg iets tegengekomen over "bijnieruitputting" (adrenal fatigue): het idee dat je bijnieren door chronische stress uitgeput raken en te weinig cortisol gaan maken.

Die aandoening bestaat niet. De term is in 1998 bedacht door een chiropractor, niet door een arts. Een systematische review uit 2016 doorzocht 3.470 publicaties, hield er 58 over en concludeerde dat er geen enkele onderbouwing voor bestaat. Sterker nog: bij de meeste vermoeide deelnemers waren de cortisolmetingen gewoon normaal. De Endocrine Society is er kort over: er is geen wetenschappelijk bewijs voor, en er bestaat geen test die het kan aantonen.

Dit is niet alleen een kwestie van geld verspillen. De behandelingen die erbij verkocht worden, kunnen schade doen. Een onderzoek in Mayo Clinic Proceedings testte twaalf vrij verkrijgbare "adrenal support"-supplementen: alle twaalf bevatten schildklierhormoon dat niet op het etiket stond, en een kwart bevatte een steroïd. Wie zonder reden bijnierhormonen slikt, kan de eigen hormoonproductie juist onderdrukken. En behandeling voor "bijnieruitputting" kan een échte bijnierschorsinsufficiëntie maskeren.

Dan de tweede term die je overal tegenkomt: "hormoonbalans", vaak met een plaatje van een "cortisolgezicht" erbij. Wees eerlijk streng op dat woord. Cortisol dóét echt iets in je lichaam, chronische stress heeft echt gevolgen, dat ontkennen we niet. Maar het verband tussen je gemeten cortisol en hoeveel stress je zelf ervaart is in groot onderzoek erg klein: stress verklaart ongeveer 1 tot 4% van de verschillen in cortisol tussen mensen. Er zijn honderden deelnemers nodig om dat effect überhaupt zichtbaar te maken. Bij jou, één persoon, één buisje, zegt het niets. En een gezwollen gezicht is geen diagnose: een echt syndroom van Cushing herkent een arts aan een heel patroon van verschijnselen, niet aan één foto en niet aan één getal.

Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten bij de huisarts, en er is goed onderzocht wat eruit komt. Bij mensen die zich met moeheid melden blijkt ongeveer 2,8% bloedarmoede te hebben en 0,6% een kwaadaardige aandoening; in totaal heeft rond de 4% een ernstige lichamelijke ziekte. Hormonale oorzaken samen zijn goed voor zo'n 3%, en cortisolziekten vormen daarvan maar een fractie. De grootste categorieën zijn heel andere: klachten van het bewegingsapparaat, infecties, en psychische of sociale oorzaken. Bij ruim de helft van de mensen wordt na een jaar helemaal geen lichamelijke verklaring gevonden.

Meer testen helpt daarbij niet. Een Nederlandse gerandomiseerde studie onder mensen met onverklaarde moeheid vergeleek een beperkt bloedpakket met een uitgebreid pakket. Het uitgebreide pakket vond 1,1 procentpunt meer echte afwijkingen, maar leverde wel 33,5 procentpunt meer fout-positieve uitslagen op: van 22% naar 55,5%. Je koopt dan geen antwoord, je koopt vals alarm.

Voor aanhoudende moeheid begint de Nederlandse eerstelijnsrichtlijn daarom met een kort rijtje, en de kortheid is precies het punt:

• Hemoglobine, en bij afwijking je ijzervoorraad via ferritine: bloedarmoede is de meest gevonden lichamelijke oorzaak van moeheid, en bij vrouwen die menstrueren is een leeggelopen ijzervoorraad door hevig bloedverlies een van de meest gemiste verklaringen
• CRP: een ontstekingswaarde, die een infectie of ontstekingsziekte minder waarschijnlijk maakt
• Nuchtere glucose: om diabetes uit te sluiten
• TSH: je schildklier. Schildklieraandoeningen komen bij vrouwen veel vaker voor dan bij mannen, en dit is wél een veelvoorkomende, goed behandelbare oorzaak van moeheid

En eerlijk is eerlijk: bij een flink deel van de mensen is het antwoord geen bloedtest. Voel je je opgebrand, dan is dat een klinische diagnose die je huisarts stelt op basis van jouw verhaal. De Nederlandse richtlijn over overspanning en burn-out zegt over aanvullend onderzoek letterlijk: "niet geïndiceerd". Er bestaat geen bloedwaarde voor burn-out. Wat wel helpt is dagstructuur, gedoseerd herstel en het aanpakken van de oorzaak, samen met je huisarts of bedrijfsarts.

Wij verdienen liever niets aan je dan dat we je een test verkopen die je vraag niet beantwoordt.

Er zijn wel degelijk situaties waarin een cortisolmeting op zijn plaats is. Herken je jezelf hierin, dan kun je de test hieronder gewoon bestellen:

• je huisarts of specialist heeft om een cortisolbepaling gevraagd. Dan ben je hier om de test te laten doen, niet om zelf een diagnose te stellen, en helpen wij je graag
• je bent al bekend met een bijnier- of hypofyseaandoening en je controleert je waarden
• je gebruikt of stopte met corticosteroïden (prednison, dexamethason, ook als crème of inhalator), waarbij je eigen cortisolproductie onderdrukt kan zijn

Laat je prikken, plan je afname dan tussen 06:00 en 10:00 in de ochtend, nuchter en zonder zware inspanning vooraf. Buiten dat tijdvenster is je uitslag niet tegen het juiste referentiebereik te leggen.

Vermeld ook altijd of je anticonceptie met oestrogeen gebruikt, hormoontherapie slikt of zwanger bent. Niet omdat je dan iets fout doet, maar omdat je arts je uitslag anders moet lezen. Zonder die informatie kan een volstrekt normale vrouw er op papier ziek uitzien.

Eén ding blijft ook dan gelden: een enkele cortisolwaarde is nooit een diagnose. Een afwijkende uitslag betekent dat je huisarts het werk opnieuw en beter moet doen, met de juiste test.

Wij vinden dat je moet kunnen nakijken waarop wij ons baseren.

• Nieman LK e.a. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. PMID 18334580. (Raadt een willekeurige cortisolbepaling in bloed expliciet af. Bevat ook: "false-positive rates for the overnight DST are seen in 50% of women taking the oral contraceptive pill", plus het advies oestrogeen circa zes weken voor de test af te bouwen, en de driemaal verhoogde vrije cortisoluitscheiding in de urine tijdens de zwangerschap.)
• Vastbinder M e.a. The influence of oral contraceptives on overnight 1 mg dexamethasone suppression test. Neth J Med. 2016;74(4):158-61. PMID 27185774. (Bij acht van de dertien gezonde vrijwilligsters die de pil gebruikten, ruim 61%, onderdrukte het cortisol niet.)
• Bornstein SR e.a. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. PMID 26760044. ("There is no evidence to support the use of random cortisol"; niet geschikt voor screening in de algemene bevolking.)
• Cadegiani FA, Kater CE. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016;16(1):48. PMID 27557747.
• Akturk HK e.a. Over-the-Counter "Adrenal Support" Supplements Contain Thyroid and Steroid-Based Adrenal Hormones. Mayo Clin Proc. 2018;93(3):284-90. PMID 29502560.
• Koch H e.a. Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Br J Gen Pract. 2009;59(561):e93-100. PMID 19341544.
• Nijrolder I e.a. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. CMAJ. 2009;181(10):683-7. PMID 19858240.
• NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek. NHG-Standaard Overspanning en burn-out (M110). Aanvullend onderzoek: "niet geïndiceerd".